临床上进行牙髓、牙体及齿槽外科手术需要局部麻醉或全身麻醉，以达到无痛治疗的目的。在局麻开始临床应用之前，人们多采用乙醚、氯仿等全身麻醉，但由于全身麻醉的技术要求相对较高，较之局麻危险性要大，操作繁琐等缺点，在口腔科门诊病人上较少应用，而主要采用局部麻醉的方法。本文现对局部麻醉在口腔科的应用和进展综述如下：

历史回顾：局麻技术是在局部麻醉的器械和局麻药的发明及合成以后才逐步发展完善的，1884年美国外科医生William Halsted 及其助手R.J.Hall首次运用可卡因进行下齿槽神经阻滞麻醉。1904年德国化学家首次合成了普鲁卡因，由于该药局麻完全、副反应少，故在临床上得到广泛应用。1943年瑞士化学家Nilsfotgan合成了酰胺类的代表药物—利多卡因，由于其显效快，大大减少了过敏的反应，至今仍被广泛应用，目前有代替普鲁卡因的趋势，此后其他酰胺类药物不断合成如丙氨卡因（1953年），卡波卡因（1957年），依替卡因（1971年）。与局麻药物的飞速发展形成鲜明对比的是，局麻的应用方法和使用的注射器并没有得到很大的改进，1853年Charles Pravaz以及Alexander Wood发明了皮下中空的注射器，而现在牙科使用的局麻注射器与150年前运用的基本相似，除了缺少回吸及可以一次使用的局麻药^[1]。医生仍需运用手腕、前臂、肩以及大拇指以完成一系列的局麻操作步骤。100多年前发明的注射器为临床治疗提供相当的方便，但是毋庸质疑，随着科学技术的发展，为了减少患者接受注射时短暂的疼痛和进一步提高麻醉效果，医生们希望能够在注射方法或注射器上得到突破或改进。

一、 常用的局麻方法

（一）   浸润麻醉：原理是将局麻药注射到组织邻近区域，通过局麻药液的弥散而浸润至感觉神经末梢，以阻止痛觉冲动的传导。可分为粘膜下、骨膜上、骨膜下、牙周韧带以及骨内浸润麻醉，我们多采用骨膜上或骨膜下浸润麻醉^[2]。上颌骨及下前牙多采用浸润麻醉。

1、  牙周膜浸润麻醉：临床上一般作为常规注射效果不佳时的辅助注射。血友病患者及类似凝

      血障碍的病人，以及病人有特殊要求才作为主要麻醉方法。其缺点有：a、镇痛不完全及持

      续时间不确定。b、注射时剧烈疼痛，特别是前牙。c、疼痛不适感持续时间长，如咬颌过高

      等。d、可能引起牙根外吸收^[3]，但从长期看这并没有不良影响。

2、  骨内浸润麻醉：通常在骨皮质钻孔作为进针的途径，将药液直接注射到骨松质内，操作复杂，且有引起骨髓炎的可能，较少采用。国外一般将其作为一种辅助麻醉法。Stephen A.Parente报道在常规麻醉失败后，运用骨内麻醉作为辅助麻醉37例不可逆性牙髓炎时总有效率达87%^[4]。

（二）   阻滞麻醉：原理是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢的传入刺激，使被阻断的该神经末梢分布区域产生麻醉效果。在上颌后牙或下颌牙麻醉时多采用此法。在所有阻滞麻醉中，以下牙槽神经的阻滞麻醉最为复杂。临床对此研究较多，有口内直接注射法（成功率为87.3%）、Gow-Gates 法（于1973年提出；成功率为90%以上）^[5]、Akinosi阻滞法（于1977年提出的一种闭口阻滞法）^[6]。

（三）   其它麻醉方法：1、表面麻醉：将局麻药涂布于粘膜表面，吸收后使末梢神经麻痹，达到无

              痛效果。主要用于皮下表浅脓肿切开及乳牙拔除。2、电子麻醉^[7]：1905年由Ksuzuk利用直流

              电来阻断痛觉通道的神经冲动。其生理基础是痛觉冲动常伴随着负电荷潜能，而引入的直流

              电产生正电荷潜能，阻止神经纤维的去极化。国内田宇认为电子麻醉在国外已广泛应用，但

              国内尚处于起步阶段，其前景较为乐观。3、针刺麻醉：起源于我国，现代医学研究表明针麻

              的确可以提高临床疗效，但是针麻的镇痛作用不完全，效果也不稳定。 

二、 局麻存在的问题

                 局部麻醉对人有生理和心理两方面的影响。

     生理性影响：

1、  全身性影响：W.pgder报道在牙科治疗时产生的压力引起的全身反应应该得到足够重视。这

       些影响包括：（1）应激性激素的分泌增加，主要是肾上腺素和非肾上腺素。（2）心率及

       心收缩力的增加，脉率增加，脉搏更加有力。（3）周围 血管收缩，致周围血管抵抗力增

       加、血压增高。（4）肌肉紧张及血流量增加，耗氧量增加。(5)大脑反射活动增加，瞳孔扩

       大及大脑耗氧量增加^[8]。以上这些全身性反应在年青人或健康人身上引起的影响可能并不重

       要，然而在年老病人以及有呼吸系统、心血管系统疾病的患者身上，这些微小的生理性变

       化可以引起严重的并发症，如心、脑血管意外。因此医生在局麻时应注意采取镇静、止痛

       措施，以减少病人的应激反应。

2、  局部性影响：

（1）注射时疼痛：患者对疼痛的感觉受药理及心理两方面的影响。注射时疼痛的产生主要

  是因为针头刺入组织、液体的压力、液体的流速，其它影响因素有药物的温度及针的控制

  ^[9]。Peter Milgram等报道注射时产生疼痛及组织的损伤是病人接受注射时最为害怕的原

  因，有5%的病人因此推迟或取消就诊^[10]。

（2）麻醉毗邻组织：局部注射后药液向四周软组织扩散引起相应的唇、面、颊部皮肤及表

  情肌麻木，在有些病人身上产生心理上的不适感甚至反感。在修复治疗中，软组织的麻木

  给临床上唇部曲线的判断带来困难。Mark.J. Friedman等研究表明，腭侧上牙槽前、中神经

  特异标志点的出现解决了唇部的麻木感，减少了患者的心理不适^[11、12]。

（3）镇痛不完全：Mechan把影响因素分成医生依赖性和病人依赖性^[13]。前者包括以下方

   面：麻醉方法及药液的选择、注射技术差。后者则有解剖因素、病理因素（多由炎症或外

   伤引起）及心理因素。

（4）肌肉疲劳：常规进行局麻需要医生手部精细的操作和视觉的协调。在组织致密的部位

  如牙周膜和腭部，注射压力大，注射困难，长时间操作易引起手部肌肉疲劳。另外压力过

  大也可能引起注射针折断、针筒暴裂等意外。

                   心理性影响：Michael Krochak报道据统计在接受局麻时有90%的病人表示中等程度的焦虑、

                          不安^[14]。这给病人接受正常的牙科治疗带来障碍。